KUMC Cardiology 第一週見習日記

2018/02/26 First day 雖然是早上八點要到CICU報到，但是因為前一天很早睡(9:00)，所以我四點多就起床了，早上先讀了點書。這張照片的亮點就在於，我的領帶根本看不到顏色……其實在台灣我是絕對不會打領帶的，大部分的時候也都穿T-shirt而已，不過美...



2018/02/26 First day
雖然是早上八點要到CICU報到，但是因為前一天很早睡(9:00)，所以我四點多就起床了，早上先讀了點書。這張照片的亮點就在於，我的領帶根本看不到顏色……其實在台灣我是絕對不會打領帶的，大部分的時候也都穿T-shirt而已，不過美國很要求服裝，orientation的時候說要襯衫跟領帶，所以我週末還特地去Walmart買了便宜的領帶擋著用，但後來發現襯衫其實就夠了，有些醫生也不會打。



早上七點半出門，天才剛剛亮沒多久。



因為我見習的單位是心臟內科(Carddiology)，所以是在獨立的大樓Heart Center。很喜歡美國醫院這種明亮寬敞的感覺。



整棟幾乎都是心臟科專屬的，可見心臟科在美國的地位(價值)有多高。我要到的是在九樓的CICU，不過光看這個樓層簡介根本不知道啊，我還以為是在二樓呢……



找到這邊的Fellow Dr.Natel之後，就在這邊等主治醫師來查房。



我這禮拜跟的是Dr.Ferrell，一個滿laid-back的醫師，都沒有在rounding的時候電我們。



其實第一天我完全搞不清楚任何狀況，Dr.Ferrell的查房方式就是負責這個病人的醫師先報告H&P(History and physical Examination)、這次進來的chief complaint、我們的處置跟現在的狀況給他聽，他再詢問細節跟comment有沒有需要修正的計畫。我在的是CV1 team，主要是一個印度裔PGY2(他們的PGY2就是台灣的R1)跟一個白人intern(就是美國的PGY1，跟台灣的講法不一樣)，那個印度人的口音我真的非常難聽的懂，再加上他們講話的時候音都連再一起，我對這邊的一些用語也很不熟悉，所以第一天查房很多都搞不太懂他們到底在說什麼。
團隊裡面除了主治醫師，還有麻醉科主治醫師、急診住院醫師、兩個藥師、社工單位偶爾會跟過來、NP Jackie
<TIPS> 我後來幾天陸續有一些心得
  1. 先把Patient list印下來，應該說要印附有簡單history跟rounding notes、handoff notes的list，我第二天印的是只有病患名單的，那個也沒什麼用
  2. 先把這邊常見的藥名記起來，尤其他們很多都是用brand name而不是generic name，如果問學長他們有些也不知道，所以最好的方式就是先去查清楚。
今天有討論到有名的PLATO trial，主治醫師問fellow Dr. Natel這個trial的名字是什麼，他知道內容但想不起來名字。



這篇算是landmark trial，告訴我們在ACS的病患使用antiplatelet的選擇上面， Brinlta(Ticagrelor)有明顯 evidence比 Plavix (clopidogrel)還要更好。



他們查房的時候都會推著這種可移動的電腦機，不會說東西都一定要先抄起來，如果有最新的報告也可以即時的匯報。



因為中午有內科的conference，所以Dr.Ferrell都會先在中午12點多放我們去開會(吃飯)。這是他們的cafeteria，也是有不同的餐廳進駐。



因為今天時間有點趕，我沒有看太多就直接點了，然後完全點錯了，我超後悔的。這頓飯也太creamy了，本來lasagna好像可以選肉的，但不知道那時候哪根筋不對就選了lasagna……這樣含稅後大概6美金。



每天下午1:15都會有一個huddle meeting，會有社工參與，除了一些基本的treatment paln之外，也會討論病人的保險有沒有辦法給付、需不需要幫她申請什麼補助blablabla的東西，我也沒有很仔細在聽。



下午查完房後大概都三四點了，我今天被分配到一個病人，我把progress note打完就可以回家了，大概五點半， not a bad start 。



今天晚上我用維力炸醬的罐頭配義大利麵(因為還沒有去亞洲超市，Walmart 完全沒有我們的那種麵)，第一次這樣搭配想不到味道還不差。



我的早餐很簡單，給我咖啡跟蛋我就很滿足了。



Tuesday
正常來說我們是八點查房，我今天大概七點半到醫院，被住院醫師唸了一下叫我要更早過來，因為我以爲我就是目前手上的這一個病人，但是我後來發現通常他還會早上再assign給我new patient，所以要提早過來看病人。



第一次報病人很緊張，跟之前也是一樣，都有一種完全講不出話來的感覺，聲音也很明顯地感覺很抖，還好後來就比較不會了。那個藥師竟然還跟我們說我們做得不錯哈哈。
今天午餐吃pizza，算是這邊最便宜的食物，含稅不到三美金。



這邊的meeting 其實有點怪，有很明顯的階級區分，所有的學生坐在後面，住院醫師、主治醫生坐在前面。另外，他們都會準備食物、飲料，可以自己去拿，但是學生不能拿。如果我不是跟當地的學生一起來我大概就自顧自去拿了。在台灣幾乎所有的會議都還是會準備學生的便當，像這邊這麼明顯的階級劃分我還是第一次看到。



今天的晚餐也是一樣的維力炸醬義大利麵｜薯餅｜炒蛋。



不過今天我的室友Bassel 也跟著一起吃，他說很好吃。



Wednesday
今天一到醫院本來以為只有一個病人，應該輕輕鬆鬆，沒想到住院醫師又塞給我一個，只好在一小時內趕快review 他的病例然後去做病史詢問、理學檢查。每天早上好像都很刺激，不過通常也是那個短短一小時效率最高，有適度壓力的學習是最有效的。



不過今天查房到一半的時候我們的主治醫師Dr.Ferrell突然被call 去急診會診一個A fib rvr的病人



其實後來發現他們中午的會議也沒有很精彩，整天都在查房，決定中午翹掉會議好好坐下來吃飯。



今天買的是美國最經典的漢堡、薯條，這樣含稅大概七美金。



剛好中國醫學生黃德建跟紀冠宇都在cafeteria 就一起坐下來吃。我們也順便討論這邊的狀況，我們一致覺得其實這邊的醫學生也沒有我們想像中的厲害( 反倒是斯里蘭卡讓我們很驚艷) ，台灣的醫療其實並不差啊，大家不用妄自菲薄。



1:15又是huddle meeting



美國的醫院最好的地方就是，每個station都有這樣的冰箱、咖啡機，有些甚至還有烤麵包機，冰箱裡面有一些汽水、布丁、果凍、果汁都是可以免費取用的，讓我在苦悶的時候就可以偷溜出來喝杯咖啡吃個點心。



連在冰箱都可以順便學醫學。



今天是禮拜三小週末，我們開了一瓶啤酒稍為慶祝一下。



Thursday
隔天一到醫院馬上又多了一個病人，這個病人比較有趣。
CC: angina like pain that radiates to the left arm for two weeks
上週六開始加劇，禮拜二到家醫科門診，他們rule out MSK的問題之後，禮拜三還是非常痛，於是到急診來，因為症狀很點心就是心絞痛，急診給了NTG之後症狀也有改善，troponin I POC=1.1，EKG發現diffuse ST depression， aVR= ST elevation
What’s your impression?
NSTEMI，於是開始上藥物，正常來說應該會給aspirin但是因為他有過敏，所以急診當下事先給plavix
註. 我後來問這邊的處理方式，他們一開始會傾向先給ASA 就好，因為如果加上plavix 之後要進行CABG的話還需要等一段時間。另外大家可能會覺得很怪，有ST elevation不是STEMI嗎?但是以 AHA的定義來看，STEMI需要符合 ST elevation >1mm in 2 or more contiguous precordial leads
or 2 more adjacent limbs leads or new LBBB，所以這病人不是 STEMI。
雖然收上來之後我們就把plavix換成 aspirin (有先premedication of prednisolone 去敏)，但是已經給了300mg plavix 了。
我報到這個case 的時候主治醫師似乎不是很滿意值班醫師沒有讓他馬上進導管室，因為她覺得 這個女士有很高的CAD 風險因子，應該放在 priority，所以他馬上打了電話叫他現在就去，果真回來就是: Left main occlusion，最後決定要用 CABG



他們開會我太無聊了，開始隨便亂看牆上的東西，這裡的



美國比我們更注重這些小細節，在病人面前也都畢恭畢敬(金主啊respect!)
不過有一個應該是有點dementia 的阿嬤倒是沒有這麼pleasant了，主治醫師在跟他解釋要換藥物，因為他原本是使用 sotalol在控制它的 Afib，但是顯然沒有效，因為他的心跳又 went into a fib，所以我們決定換成更強的 amiodaraone，但是他不知道哪根筋不對，還是本來就是一個很固執的人，一直擺臉色也一直在靠腰，甚至覺得我們是不是要害他，醫生還要把他的KU badge秀出來給他看，到後來真的是太惱人，主治直接發飆，說you can go back smoking, I don’t care! 然後就很煞氣的離開了，快笑死我了。
在病房外面畫的簡單心臟卡通圖
Inferior wall 對應到 II, III,AVF 主要是RCA*阻塞
Anterior wall 對應到 V3、V4，主要是 LAD 阻塞
Lateral wall 對應到 I、 AVL、V5、V6，主要是 LCX 阻塞
*RCA 佔85%、 LCX佔 15%



這就是我care 的left main artery stenosis的病人，他是墨西哥人，人非常好，不過英文不太好，我在問病史的時候都是他的甥女幫忙翻譯的。旁邊是她先生，他的英文就很好，很慶幸我還有學一點西文，能夠跟他們拉近一點距離，即便你講的不是很好，你有嘗試用病人的語言，他們一定是非常開心的，從他們的表情跟反應都可以感覺得出來。他說他們的女兒現在正好大學畢業，在準備考med school*。
*美國的醫學院是需要先讀四年的一班大學，有修過相關的學分，再申請 medical school讀四年，所以總共是八年。



今天晚上心血來潮本來正準備要去吃Five Guys，剛好我室友打點話來說想要一起吃晚餐，但他說他不想吃Five Guys因為他會吃太多薯條(我不太懂為什麼不要不點薯條就好……)，他想要吃轉角的bar&grill。我自己猜想他覺得Five Guys不夠高級，他說他整天沒吃東西，想要吃點好料的東西。



今天雖然是禮拜四但是人也非常多。



上次其實吃的雞翅也不錯，但份量不是很大(我今天有點餓)，今天服務生來的時候，說今天是他們的steak day，一份13美金，我想說也沒差多少，感覺又可以吃比較爽，心一橫就點了菲力牛排，還加了兩塊美金幫我的馬鈴薯加料。沒想到這個牛排的份量有點讓我失望……



雖然是不錯吃，但想到我們上次去Jackstack吃到撐死的豬肋排、羊肋排也才15美金，同樣的價錢我一定選Jackstack。



這邊的州稅很高，每次消費都要再加上10%左右，再加上小費算一算也要20美金，大概可以吃三頓 Five Guys吧，失策失策。不過要在這種酒吧吃飯，本來就是有一半是花在氣氛上面的，上次來雖然總共是12美金但其實份量不多，我室友感覺特別愛這種地方，我心想之後可能沒辦法一直跟他來，太燒錢啦，下次還是堅持吃便宜一點的吧……
Friday
禮拜五是這星期要去醫院的最後一天，心情非常好，目前在care的兩個病人也都還算熟悉，所以今天比較輕鬆自在。



這是physician room，平常就是在這邊打 note，算是CV1 的team office，如果碰到很teaching 的學長姐應該就很好了，可以一直跟在旁邊學習。



早上要去看病人的時候發現她已經轉到 CTS(Cardiacthoracic Surgery)的病房了，今天早上就會進行手術，後來手術很順利，真替他感到開心。



一直聽我室友說另一個cafeteria很高級，今天中午我就想說來一探究竟。



果然這邊看起來有質感跟設計感多了，而且人也比較少，看來之後都會來這邊吃午餐了！



今天點的philly steak burger｜洋蔥圈，含稅大概七美金也不貴。而且這個cafeteria 有免費的honey mustard 、 ranch 、 BBQ sauce，超爽的！



總結一下這邊的一些見聞
  1. 美國的醫師制度
    畢業之後依照matching 到的醫院，開始所謂的PGY。美國的 PGY1=我們的 intern，PGY2= 我們的R1，以此類推，然後最後到 CR就跟我們一樣。
  2. 美國的醫師感覺跟我們的訓練方式很像，至少在我目前在的CV1是這樣，也是以臨床業務為主，我們的工作就是做作primary care。
  3. 反而沒有我想像中的那麼teaching，不知道是我在的team 的關係還是什麼，但他們第一個是不會主動教你，第二個是即便你問一個問題，他們也不太會幫你延伸，基本上就是針對你問的問題回答而已。
記錄一下有care過的幾個病人，但真的不能挑戰我的記性，大部分都忘了哈哈，就針對我還記得的寫寫看。
  1. 第一個是個滿樂天的白人阿嬤，進來是因為AF with RVR，我們給他Tikosyn做cardioversion，但是他在一個dose之後卻發生bradycardia的狀況，診斷是sick sinus syndrome (tachycardia bradycardia syndrome)，後來就決定幫他裝dual chamber pacemaker，心跳快還有辦法救，但是心跳慢大概就只能這樣了。我們就看著它完成五個dose的Tikosyn，所幸Qtc都有在合理範圍內，最後順利得出院。
  2. 第二個病人是一個很胖的黑人女生，是因為CHF acute on chronic CHF進來，而且來的路上還跳了幾次VT，不過他有ICD所以馬上有電擊，後來給他furosemide 80mg IV就沒問題了，出院讓他換成Bumex PO，算是相對簡單的病人。
  3. 最後就是一個非常lovely的墨西哥裔老奶奶，前一天照EKG發現diffuse ST depression，在右側導極有ST elevation，懷疑是Left main occlusion，而這個病人在我報完之後，主治醫師覺得他本身CV的risk是高的，應該要馬上去導管室，最後真的是left main的問題，後來轉到CVS那邊做CABG了。
Saturday
禮拜六晚上中國醫學生德建煮了一桌好菜，我就帶著炒飯一起來吃，喝酒聊天好不歡樂。




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